С полисом по жизни

Каждый человек, который хоть один раз посещал поликлинику знает, что без полиса обязательного медицинского страхования (ОМС)  его не запишут на прием ни к одному специалисту на бесплатной основе. Что же должен знать  обладатель  данного полиса  для того, чтобы полноценно рассчитывать на  своевременную и квалифицированную  медицинскую помощь, гарантируемую ему Основным Законом страны – Конституцией РФ.

Статья 7 Конституции Российской Федерации устанавливает, что Российская Федерация – социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты.

Согласно положениям ст. 41 Конституции Российской Федерации установлено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан  по охране здоровья и его цель – обеспечение,  в  случае нуждаемости: бесплатной медицинской помощи в базовых поликлиниках, травматологических пунктах, кожно-венерологическом и онкологических диспансерах, стоматологических поликлиниках, лечебно-диагностических центрах, стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.

Полис ОМС  имеет силу на всей территории РФ, в том числе за пределами места жительства, а также в странах, с которыми у  России  есть соглашение на медицинское страхование граждан.

Гарантированный объем оказания бесплатной медицинской помощи определяется Территориальной программой ОМС, предусматривающей различные виды амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи.

Согласно ОМС  гражданин может выбрать поликлинику и участкового врача для получения первичной медико-санитарной помощи, причем возможность отказа медучреждения по каким-либо причинам  закон не предусматривает. При наличии показаний (после осмотра участкового врача) обладатель полиса  вправе рассчитывать на осмотр на дому врачами  “узкой” специализации.

В случае экстренных показаний при острых ухудшениях состояния здоровья,  врач любой поликлиники обязан осуществить прием больного вне очереди и без предварительной записи.

Пациент имеет право  требовать проведение консилиума врачей и консультаций специалистов, сохранения в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья и имеющихся диагнозах, обследование и лечение в стационаре, отвечающее санитарно-гигиеническимтребованиям; получение информации о состоянии своего здоровья, о своих правах и обязанностях; на возмещение ущерба в случае причинения вреда  при оказании медицинской помощи  либо отказа в ее оказании; на непосредственное   изучение медицинской документации, отражающей состояние здоровья. Пациент имеет право  на допуск к нему адвоката для защиты  его прав и допуск священнослужителя.

Лечение социально значимых заболеваний, таких как туберкулез, ВИЧ и других,  оплачивается из средств городского и федерального бюджетов.

Таким образом, практически любую медицинскую помощь можно по ОМС получить бесплатно. Некоторые виды медицинской помощи оказываются медицинскими учреждениями только на платной основе, такие как:

- косметологические услуги;

- по личной инициативе граждан (без направления из поликлиники);

- диагностические исследования и процедуры на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут прийти в медучреждение);

- гомеопатическое лечение;

- проведение профилактических прививок, за исключением  прививок по государственным программам;

-лечение сексологической патологии и др.

Высокотехнологичную медицинскую помощь в специализированных стационарных лечебных и диагностических  медицинских учреждениях, обладающих сложными или уникальными медицинскими технологиями и соответствующим современным оборудованием можно также получить бесплатно по строгим медицинским показаниям, как в экстренном, так и в плановом порядке.

В соответствии с Федеральным законом “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”, Министерством здравоохранения РФ  Приказом №930н от 29 декабря 2014года был утвержден Порядок организации высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы,вступивший в силу с 1 января 2015 года. 

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается всоответствии с перечнем видов   медпомощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, который включает в себя как Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС,так и не включенных в нее. Те виды высокотехнологичной помощи, которые включены в базовую программу ОМС оказываются медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Виды высокотехнологичной медицинской помощи, которые не включены в ОМС, оказываются Федеральными госучреждениями, перечень которых утверждается Минздравом РФ и медучреждениями, утверждаемыми уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ.

Чтобы встать на очередь, необходимо  пройти несколько инстанций. В начале, пациент  должен взять направление у своего лечащего врача, заведующего отделением или главного врача поликлиники. Направляющая организация представляет пакет документов   в течение 3 рабочих дней в медицинскую организацию, включенную в реестр, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС. В случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС в  орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения (ОУЗ).

Врачу  необходимо передать следующие документы:

* паспорт (ксерокопия первой страницы и страницы с регистрацией в СПБ);

* СНИЛС (пенсионное удостоверение и справку об инвалидности, если есть);

* направление, заверенное подписью врача  и личной печатью врача, подписью руководителя и печатью медицинского учреждения;

* согласие на обработку персональных данных;

* выписку из медицинской документации, содержащую диагноз и код диагноза по МКБ-10,  результаты анализов и других исследований, заверенную подписью врача и    личной печатью врача,  подписью руководителя и печатью медицинского учреждения.

Пациент может самостоятельно отнести пакет документов в принимающую  медицинскую организацию или ОУЗ. За прохождением документов и движением очереди можно следить на сайте Министерства здравоохранения:  http://www.rosminzdrav.ru/    

Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по базовой программе ОМС  выдает принимающая  медицинская организация. При направлении пациента на медицинскую помощь, не включенную в программу ОМС  оформление талона обеспечивает ОУЗ с применением специализированной информационной системы. Срок подготовки решения Комиссии ОУЗ о подтверждении (об отсутствии) медицинских показаний для направления в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи установлен в 10 дней.  Решение выдается на руки пациенту.

Основанием для госпитализации является решение врачебной комиссии  медицинской организации, в которую направлен пациент. Решение должно быть вынесено  в срок, не превышающий 7дней со дня оформления Талона (за исключением случаев скорой медицинской помощи).

Не всегда оправданы страхи по поводу сложностей с получением талонов на бесплатное лечение. Конечно, чтобы  оперироваться в федеральных учреждениях, таких как Центр имени Алмазова или ФГУ  НИИ травматалогии и ортопедии имени Р.Р. Вредена требуется ожидание в несколько месяцев, тогда как в городские больницы почти нет очередей.

Некоторые больницы  проводят отборочную  комиссию заочно по документам, если пациент  по  состоянию здоровья не может присутствовать на комиссии или является иногородним.  

Высокотехнологичная помощь жителям Санкт-Петербурга оказывается по следующим профилям:

  • сердечно-сосудистаяхирургия;
  • абдоминальнаяхирургия;
  • акушерство и гинекология;
  • урология;
  • онкология;
  • травматология и ортопедия;
  • офтальмология
  • идр.

 С 2014 года коронарография входит в ОМС и является одним из методов медицинской помощи по профилю  сердечно-сосудистой хирургии, которая финансируется из системы ОМС. Сегодня квоту  на коронографию получать не надо, операция проводиться бесплатно при наличии  паспорта гражданина РФ, медицинского полиса ОМС и показаний на  проведение коронарографии  (определяет  кардиолог).

Невозможно в  газетном формате остановиться подробно на всех аспектах  видов, форм и условий оказания медицинской помощи, которая оказывается бесплатно.  Надо сказать, что наше государство немало делает для того, чтобы улучшить  степень удовлетворенности граждан качеством медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной. Об этом свидетельствует и ряд нормативно-правовых актов, которые приняты  в конце прошлого года, это и уже упомянутых Приказ Министерства здравоохранения № 930н и Приказ Министерства здравоохранения РФ №967н от 31 декабря 2014 “Об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу ОМС, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета…”, а также  Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 года №1273 “О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов”.

Кроме  названных нормативных актов, регулирующих  оказание бесплатной медицинской помощи, в РФ действует  Федеральный закон “О государственной социальной помощи”, который определяет  набор социальной помощи малоимущим семьям, инвалидам и участникам войны, лицам, награжденным знаком “Жителю блокадного Ленинграда”, детям-инвалидам и иным категориям граждан.  Набор социальных услуг включает  обеспечение   необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими изделиями по рецептам, специализированными продуктами лечебного питания  для детей инвалидов, санаторно-курортное лечение.

При оказании медицинской помощи в рамках территориальной Программы не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение лекарственных препаратов, медицинские и иные услуги, предусмотренные п. 3 ст. 80 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно положениям п. 3 ст. 80 названного закона не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в частности:

1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту.

 К сожалению, в действительности довольно часто встречается нарушение прав пациентов при оказании   медицинской помощи, которая выражается в необоснованном отказе от ее оказания, некачественном оказании медицинской помощи, в необоснованном взимании или  требовании оплаты за лечение, в причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи, непредставление бесплатных лекарственных препаратов, отказ  от перевода из одного лечебного учреждения в другое и т.д.

В случае нарушения ваших прав  пациента  вы имеете право обратиться в администрацию лечебного учреждения,  орган здравоохранения;  страховую медицинскую компанию, выдавшую полис; территориальный фонд ОМС; общество защиты прав потребителя; прокуратуру или в суд.

Медицинские работники и учреждения  несут  ответственность за неквалифицированное  и некачественное лечение, результатом которого может быть вред здоровью или безрезультатное лечение. Основной формой гражданской ответственности является полное возмещение  материальных убытков и морального вреда. Гражданская ответственность врача наступает при доказанности наличия причиненного вреда, факта противоправных действий  и вины медицинского учреждения или врача,  причинную связь между противоправным действием или бездействием и ущербом. Даже если невозможно доказать вину отдельного  медицинского работника, но связь с ущербом доказана,   лечебное учреждение будет нести ответственность в полном объеме.

Право на обращение в суд – это ваше конституционное право и им надо пользоваться, поскольку  ваше желание получить высококачественную медицинскую помощь, гарантируется государством.



Адвокат/медиатор АК №46 «Заневская» СПб ГКАВилкова Лилия Ивановна


Возникли вопросы?

Заполните форму обратной связи, мы свяжемся с вами!