С полисом по жизни
Каждый человек, который хоть один раз посещал поликлинику знает, что без полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) его не запишут на прием ни к одному специалисту на бесплатной основе. Что же должен знать обладатель данного полиса для того, чтобы полноценно рассчитывать на своевременную и квалифицированную медицинскую помощь, гарантируемую ему Основным Законом страны – Конституцией РФ.
Статья 7 Конституции Российской Федерации устанавливает, что Российская Федерация – социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты.
Согласно положениям ст. 41 Конституции Российской Федерации установлено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан по охране здоровья и его цель – обеспечение, в случае нуждаемости: бесплатной медицинской помощи в базовых поликлиниках, травматологических пунктах, кожно-венерологическом и онкологических диспансерах, стоматологических поликлиниках, лечебно-диагностических центрах, стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.
Полис ОМС имеет силу на всей территории РФ, в том числе за пределами места жительства, а также в странах, с которыми у России есть соглашение на медицинское страхование граждан.
Гарантированный объем оказания бесплатной медицинской помощи определяется Территориальной программой ОМС, предусматривающей различные виды амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи.
Согласно ОМС гражданин может выбрать поликлинику и участкового врача для получения первичной медико-санитарной помощи, причем возможность отказа медучреждения по каким-либо причинам закон не предусматривает. При наличии показаний (после осмотра участкового врача) обладатель полиса вправе рассчитывать на осмотр на дому врачами “узкой” специализации.
В случае экстренных показаний при острых ухудшениях состояния здоровья, врач любой поликлиники обязан осуществить прием больного вне очереди и без предварительной записи.
Пациент имеет право требовать проведение консилиума врачей и консультаций специалистов, сохранения в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья и имеющихся диагнозах, обследование и лечение в стационаре, отвечающее санитарно-гигиеническимтребованиям; получение информации о состоянии своего здоровья, о своих правах и обязанностях; на возмещение ущерба в случае причинения вреда при оказании медицинской помощи либо отказа в ее оказании; на непосредственное изучение медицинской документации, отражающей состояние здоровья. Пациент имеет право на допуск к нему адвоката для защиты его прав и допуск священнослужителя.
Лечение социально значимых заболеваний, таких как туберкулез, ВИЧ и других, оплачивается из средств городского и федерального бюджетов.
Таким образом, практически любую медицинскую помощь можно по ОМС получить бесплатно. Некоторые виды медицинской помощи оказываются медицинскими учреждениями только на платной основе, такие как:
- косметологические услуги;
- по личной инициативе граждан (без направления из поликлиники);
- диагностические исследования и процедуры на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут прийти в медучреждение);
- гомеопатическое лечение;
- проведение профилактических прививок, за исключением прививок по государственным программам;
-лечение сексологической патологии и др.
Высокотехнологичную медицинскую помощь в специализированных стационарных лечебных и диагностических медицинских учреждениях, обладающих сложными или уникальными медицинскими технологиями и соответствующим современным оборудованием можно также получить бесплатно по строгим медицинским показаниям, как в экстренном, так и в плановом порядке.
В соответствии с Федеральным законом “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”, Министерством здравоохранения РФ Приказом №930н от 29 декабря 2014года был утвержден Порядок организации высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы,вступивший в силу с 1 января 2015 года.
Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается всоответствии с перечнем видов медпомощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, который включает в себя как Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС,так и не включенных в нее. Те виды высокотехнологичной помощи, которые включены в базовую программу ОМС оказываются медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Виды высокотехнологичной медицинской помощи, которые не включены в ОМС, оказываются Федеральными госучреждениями, перечень которых утверждается Минздравом РФ и медучреждениями, утверждаемыми уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ.
Чтобы встать на очередь, необходимо пройти несколько инстанций. В начале, пациент должен взять направление у своего лечащего врача, заведующего отделением или главного врача поликлиники. Направляющая организация представляет пакет документов в течение 3 рабочих дней в медицинскую организацию, включенную в реестр, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС. В случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения (ОУЗ).
Врачу необходимо передать следующие документы:
* паспорт (ксерокопия первой страницы и страницы с регистрацией в СПБ);
* СНИЛС (пенсионное удостоверение и справку об инвалидности, если есть);
* направление, заверенное подписью врача и личной печатью врача, подписью руководителя и печатью медицинского учреждения;
* согласие на обработку персональных данных;
* выписку из медицинской документации, содержащую диагноз и код диагноза по МКБ-10, результаты анализов и других исследований, заверенную подписью врача и личной печатью врача, подписью руководителя и печатью медицинского учреждения.
Пациент может самостоятельно отнести пакет документов в принимающую медицинскую организацию или ОУЗ. За прохождением документов и движением очереди можно следить на сайте Министерства здравоохранения: http://www.rosminzdrav.ru/
Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по базовой программе ОМС выдает принимающая медицинская организация. При направлении пациента на медицинскую помощь, не включенную в программу ОМС оформление талона обеспечивает ОУЗ с применением специализированной информационной системы. Срок подготовки решения Комиссии ОУЗ о подтверждении (об отсутствии) медицинских показаний для направления в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи установлен в 10 дней. Решение выдается на руки пациенту.
Основанием для госпитализации является решение врачебной комиссии медицинской организации, в которую направлен пациент. Решение должно быть вынесено в срок, не превышающий 7дней со дня оформления Талона (за исключением случаев скорой медицинской помощи).
Не всегда оправданы страхи по поводу сложностей с получением талонов на бесплатное лечение. Конечно, чтобы оперироваться в федеральных учреждениях, таких как Центр имени Алмазова или ФГУ НИИ травматалогии и ортопедии имени Р.Р. Вредена требуется ожидание в несколько месяцев, тогда как в городские больницы почти нет очередей.
Некоторые больницы проводят отборочную комиссию заочно по документам, если пациент по состоянию здоровья не может присутствовать на комиссии или является иногородним.
Высокотехнологичная помощь жителям Санкт-Петербурга оказывается по следующим профилям:
- сердечно-сосудистаяхирургия;
- абдоминальнаяхирургия;
- акушерство и гинекология;
- урология;
- онкология;
- травматология и ортопедия;
- офтальмология
- идр.
С 2014 года коронарография входит в ОМС и является одним из методов медицинской помощи по профилю сердечно-сосудистой хирургии, которая финансируется из системы ОМС. Сегодня квоту на коронографию получать не надо, операция проводиться бесплатно при наличии паспорта гражданина РФ, медицинского полиса ОМС и показаний на проведение коронарографии (определяет кардиолог).
Невозможно в газетном формате остановиться подробно на всех аспектах видов, форм и условий оказания медицинской помощи, которая оказывается бесплатно. Надо сказать, что наше государство немало делает для того, чтобы улучшить степень удовлетворенности граждан качеством медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной. Об этом свидетельствует и ряд нормативно-правовых актов, которые приняты в конце прошлого года, это и уже упомянутых Приказ Министерства здравоохранения № 930н и Приказ Министерства здравоохранения РФ №967н от 31 декабря 2014 “Об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу ОМС, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета…”, а также Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 года №1273 “О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов”.
Кроме названных нормативных актов, регулирующих оказание бесплатной медицинской помощи, в РФ действует Федеральный закон “О государственной социальной помощи”, который определяет набор социальной помощи малоимущим семьям, инвалидам и участникам войны, лицам, награжденным знаком “Жителю блокадного Ленинграда”, детям-инвалидам и иным категориям граждан. Набор социальных услуг включает обеспечение необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими изделиями по рецептам, специализированными продуктами лечебного питания для детей инвалидов, санаторно-курортное лечение.
При оказании медицинской помощи в рамках территориальной Программы не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение лекарственных препаратов, медицинские и иные услуги, предусмотренные п. 3 ст. 80 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Согласно положениям п. 3 ст. 80 названного закона не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в частности:
1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;
5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту.
К сожалению, в действительности довольно часто встречается нарушение прав пациентов при оказании медицинской помощи, которая выражается в необоснованном отказе от ее оказания, некачественном оказании медицинской помощи, в необоснованном взимании или требовании оплаты за лечение, в причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи, непредставление бесплатных лекарственных препаратов, отказ от перевода из одного лечебного учреждения в другое и т.д.
В случае нарушения ваших прав пациента вы имеете право обратиться в администрацию лечебного учреждения, орган здравоохранения; страховую медицинскую компанию, выдавшую полис; территориальный фонд ОМС; общество защиты прав потребителя; прокуратуру или в суд.
Медицинские работники и учреждения несут ответственность за неквалифицированное и некачественное лечение, результатом которого может быть вред здоровью или безрезультатное лечение. Основной формой гражданской ответственности является полное возмещение материальных убытков и морального вреда. Гражданская ответственность врача наступает при доказанности наличия причиненного вреда, факта противоправных действий и вины медицинского учреждения или врача, причинную связь между противоправным действием или бездействием и ущербом. Даже если невозможно доказать вину отдельного медицинского работника, но связь с ущербом доказана, лечебное учреждение будет нести ответственность в полном объеме.
Право на обращение в суд – это ваше конституционное право и им надо пользоваться, поскольку ваше желание получить высококачественную медицинскую помощь, гарантируется государством.
Адвокат/медиатор АК №46 «Заневская» СПб ГКАВилкова Лилия Ивановна